La mutilazione creata dalla perdita del seno, simbolo della femminilità, è causa di malessere psicologico se non di disturbi psichici. Le implicazioni che stimolano una paziente mastectomizzata a richiedere la ricostruzione del seno sono legate alla speranza di gratificare istanze di tipo estetico , psicologico e sociale. La richiesta di ricostruzione mammaria si costituisce come atto riparativo della ferita indotta dalla mastectomia e indica la volontà di ricostruire lo schema corporeo per ritrovare un equilibrio interiore. La chirurgia plastica ha il compito di individuare le condizioni locali postoperatorie e di fornire le indicazioni per le varie possibilità ricostruttive.
Esistono diversi quadri clinici:
* esiti di mastectomia sottocutanea
* esiti di quadrantectomia
* esiti di mastectomia radicale modificata sec. Patey o sec. Madden
* esiti di mastectomia radicale sec. Halsted.
Oggigiorno è sempre più frequente che la richiesta di ricostruzione mammaria sia contestuale all'intervento demolitivo (ricostruzione immediata). Per questo motivo la richiesta di ricostruzione mammaria a distanza di tempo dalla mastectomia (ricostruzione differita) è meno frequente.
Le tecniche chirurgiche variano in rapporto al tipo di intervento e in ultima analisi alle condizioni locali. Gli elementi da ricostruire o da correggere sono: il volume ghiandolare, il rivestimento cutaneo, il deficit muscolare, il complesso areola-capezzolo, la mammella controlaterale.
Quando la cute residua è abbondante e di adeguato spessore la ricostruzione può essere eseguita con il semplice inserimento di una protesi che verrà posizionata in una tasca creata al di sotto del muscolo pettorale. Quando non c'è sufficiente cute per poter posizionare l'impianto protesico allora si possono avere diverse opzioni chirurgiche.
Espansione cutanea:
consiste nell'inserimento di una protesi gonfiabile sotto il muscolo che viene gonfiata nelle settimane e mesi successivi fino al raggiungimento del volume desiderato; raggiunto questo obiettivo l'espansore verrà sostituito con una protesi definitiva.
Lembo locale fasciocutaneo:
consiste nell'impiego di un lembo (costituito da cute, sottocute e fascia muscolare) dalla regione toracodorsale o toracoepigastrica che verrà ad integrare la cute deficitaria; al di sotto di questo lembo verrà posizionata una protesi definitiva o un espansore cutaneo.
Lembo miocutaneo di gran dorsale:
consiste nel trasferimento nella regione mammaria di una unità muscolo cutanea di muscolo gran dorsale che permette di ripristinare un ventaglio muscolare in sostituzione del muscolo pettorale asportato e di integrare il rivestimento cutaneo; per reintegrare il volume si utilizzerà una protesi definitiva o un espansore cutaneo.
Lembo miocutaneo di retto addominale:
consiste nel trasferimento nella regione mammaria di un'ampia area di forma ellittica che viene nutrita dal muscolo retto dell'addome che viene staccato dalle sue inserzioni distali. L'abbondanza del tessuto trasferito permette una ricostruzione completa del volume mammario senza l'uso della protesi e non richiede, in genere, la correzione della mammella controlaterale.
E' un intervento chirurgico di notevole importanza che richiede una rigorosa selezione delle pazienti.
Tutti gli interventi di ricostruzione mammaria vengono eseguiti in anestesia generale. La durata è variabile da 1 a 4 ore in base alla tecnica utilizzata.
La degenza varia in base al tipo di intervento di ricostruzione mammaria e varia dai 2 ai 5 giorni o più sia in caso di ricostruzione primaria che secondaria. Il dolore e il disagio postoperatorio saranno presenti sia nella sede della neo mammella che nel sito donatore (dorso o addome).
Saranno sempre presenti drenaggi. Le suture verranno rimosse dopo 10-15 giorni. La mammella ricostruita sarà meno morbida e meno naturale della mammella sana, soprattutto non sarà come la mammella prima della mastectomia né come la mammella controlaterale. La ricostruzione non ripristina la normale sensibilità.
Per permettere una guarigione ottimale è necessario evitare sforzi fisici per alcune settimane.
Oltre alle complicanze generiche comuni a qualunque intervento chirurgico, vi sono complicanze specifiche legate all'utilizzo di protesi (intolleranza, infezione). In caso di impiego di lembi si possono verificare sofferenze dei tessuti trasferiti per insufficiente vascolarizzazione.
In questi casi è necessaria una revisione chirurgica.
