L'obesità è una condizione che, oggigiorno, causa un notevole disagio psicologico. In passato non era considerata in senso negativo se pensiamo ad alcune statue, come la Venere di Willendorf risalente al 30.000 AC, o alle figure femminili raffigurate in alcuni quadri rinascimentali, come le tele del Rubens.
Nelle società del passato dove la donna godeva di una sorta di predominanza patriarcale, si preferivano le forme curve a quelle rette. La forma corporea oggi ritenuta ideale è completamente opposta; i modelli imposti dai media da un lato, una maggiore attenzione alle norme igieniche alimentari e fisiche associata ad un maggior interesse verso la propria immagine corporea dall'altro, creano una sensazione di inadeguatezza nei soggetti soprappeso che talora può sfociare in un handicap psichico oltre che fisico.
Per questo molte persone si sottopongono a un programma di restrizione calorica per conseguire un calo ponderale; una volta conseguito tale calo permangono delle eccedenze cutanee dovute all'incapacità della pelle di adattarsi alla riduzione volumetrica del tessuto adiposo.
Il problema estetico dovuto all'obesità rimane quindi irrisolto ed è soprattutto in questi casi che viene chiamato in causa il chirurgo plastico; il chirurgo plastico ha il compito di interrompere il circolo vizioso che altrimenti si creerebbe una volta ottenuto il calo ponderale quando alla soddisfazione per il risultato ottenuto non corrisponde una immagine corporea idealizzata. Dopo la normalizzazione del peso corporeo permane e si aggrava quel disagio psichico connesso alle limitazioni dei rapporti interpersonali e sociali che costituisce ulteriore motivazione al desiderio di un ripristino chirurgico della perduta eumorfia.
Il ruolo del chirurgo plastico si configura qualora il paziente ha raggiunto e stabilizzato il proprio calo ponderale e il mantello cutaneo ha raggiunto il maggior grado di contrazione.
Prescindendo dai diversi quadri di distribuzione della massa adiposa, le regioni corporee maggiormente interessate dalla formazione di grembiuli cutaneo adiposi sono: l'addome, le cosce (principalmente le regioni mediali prossimali), la regione mammaria (sia nel sesso femminile che in quello maschile) e le braccia (soprattutto nella superficie interna).
L'indicazione all'intervento chirurgico modellante non è ascrivibile a semplici motivazioni estetiche poiché in oltre la metà dei casi è presente un corteo sintomatologico che comprende dolori da stiramento e disturbi del transito intestinale sostenuti dalla trazione del grembiule cutaneo residuo e dall'ipotonia muscolare, infezioni cutanee da germi e miceti, facilitate dalla macerazione delle superfici di contatto e, infine, impotentia coeundi causata dall'ostacolo meccanico del tegumento addominale che può scendere sino a ricoprire le cosce.
Le possibilità correttive variano nelle diverse sedi corporee.
In tutti i distretti esaminati un ulteriore ausilio chirurgico è dato dalla lipoaspirazione o liposuzione, metodica proposta negli anni ottanta, che permette di rimuovere il tessuto adiposo sottocutaneo attraverso l'inserimento di una cannula di diverso calibro collegata ad un sistema di aspirazione (manuale, meccanico, a ultrasuoni, pneumatico). La sua relativa facilità di esecuzione e la esiguità dei reliquati cicatriziali ha trovato un largo e forse eccessivo impiego.
Esistono precise indicazioni specie in quei distretti corporei (cosce, ginocchia, glutei e fianchi) nei quali il calo ponderale non riesce ad essere tangibile. Può essere esteso anche ad altre parti corporee come addome, braccia , mammelle. Nel campo della obesita' due fattori limitanti regolano le sue possibilità di impiego: da un lato il gardo di elasticità e retrattilità cutanee, ossia la capacità del mantello cutaneo di contrarsi su se stesso per adattarsi alla diminuità sporgenza adiposa, dall'altro le perdite ematiche intraoperatorie valutabili nel 25-30% del materiale di aspirazione.
Nel programma terapeutico del paziente affetto da obesità, la lipoaspirazione ha un duplice ruolo preliminare e/o complementare all'atto chirurgico modellante ma sicuramente non può sostituirsi ad esso.
A livello dell'addome si possono presentare diversi quadri clinici in rapporto alle alterazioni anatomo-morfologiche. La deformità dovuta all'obesita' può interessare due piani anatomo-chirurgici: quello cutaneo adiposo responsabile dell'addome "pendulo" e quello muscolo-aponeurotico responsabile dell'addome "globoso".
Entrambe queste situazioni possono coesistere ed essere eventualmente associate a ernie o laparoceli (sventramento). La scelta del tipo di intervento e delle incisioni può essere condizionata dalla presenza di cicatrici di pregressi interventi chirurgici. Esistono moltissimi tipi di addominoplastica ma in linea generale si preferiscono quelli che permettono di nascondere la cicatrice entro i limiti di un costume da bagno.
Vi sono situazioni in cui l'eccesso cutaneo è talmente importante che si rendono necessarie delle varianti alle metodiche convenzionali. Qualora sia coinvolto il piano muscolo aponeurotico sottostante si renderà necessario il rafforzamento dello stesso mediante una plicatura della fascia dei muscoli retti e/o l'inserimento di una rete sintetica di rinforzo
I rapporti tra ipertrofia mammaria e obesita' sono molto stretti, tanto che i seni sono i primi ad ingrandirsi e gli ultimi, viceversa, a dimagrire.
Il quadro che si presenta più frequentemente a causa dell'obesita' è quello di una vera e propria gigantomastia che oltre a rappresentare un importante handicap psicologico, (mastoplastica riduttiva) o, nei casi di svuotamento mammario con marcata ptosi (caduta), il rimodellamento chirurgico (mastopessi) vengono per lo più realizzati a completamento dell'addominoplastica ma, in alcuni casi, laddove l'ipertrofia mammaria costituisce un ostacolo psicologico alla prosecuzione del programma dietetico intrapreso, può rappresentare il primo atto chirurgico.
Le tecniche di mastoplastica riduttiva oggi a disposizione permettono di rimuovere grandi quantità di tessuto mammario (fino a 2-2,5 kg) senza compromettere la vitalità del complesso areola-capezzolo
Il dimagrimento può causare anche eccessi cutanei a livello della superficie interna delle cosce e delle braccia. Soprattutto nei pazienti che hanno ottenuto un cospicuo calo ponderale tali eccessi possono interferire con i movimenti di deambulazione e pertanto assumere un significato funzionale e psichico di primaria importanza.
Per quanto riguarda le cosce l'intervento chirurgico (dermolipectomia o lifting delle cosce) permette di eliminare l'eccesso cutaneo adiposo nascondendo la cicatrice a livello del solco inguino-crurale e nella piega glutea. I miglioramenti ottenibili sono comunque da considerare nell'ambito di una chirurgia a finalità eminentemente modellante prescindendo da valutazione di ordine qualitativo in merito all'entità e all'estensione delle cicatrici.
Analoghe considerazioni valgono per le dermolipectomie a livello delle braccia dove la cicatrice longitudinale posizionata nella faccia volare del braccio è occultabile nella posizione addotta ma si rende manifesta nell'abduzione
